แบบประเมินนี้มีจุดประสงค์ในการช่วยประเมินเบื้องต้น

ถึงความเสี่ยงของท่านในการเป็นโรคปลายประสาทอักเสบ*

(Peripheral Neuropathy)

ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลของข้าพเจ้าที่มีอยู่กับบริษัท โดยอาจจะมีการใช้ข้อมูลของท่านในการศึกษา ซึ่งทางบริษัทอาจมีการใช้หรือนำข้อมูลของท่านมาศึกษาในระยะเวลา 5 ปี



เริ่มทำแบบประเมิน
หมายเหตุ :
ถ้าคะแนนประเมิน 0 - 2 หมายถึง ท่านมีความเสี่ยงต่ำที่จะเป็นโรคปลายประสาทอักเสบ | ถ้าคะแนนประเมิน 3 - 7 หมายถึง ท่านอาจมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคปลายประสาทอักเสบ

* ทั้งนี้ท่านยังคงต้องได้รับการวินิจฉัยยืนยันจากแพทย์อีกครั้ง